A continuación el académico Pedro La Calle nos aporta unas reflexiones sobre la respuesta sexual femenina, un campo en el que se mueve como pez en el agua. De hecho,  en el 18 Congreso de Andrología y Medicina Sexual, celebrado en Cartagena (España; abril 2017), le fue otorgado el premio a la mejor investigación por su trabajo titulado: “Cambios ecográficos en el bulbo uretral durante la respuesta sexual femenina: un estudio piloto” (puede ser consultado en el apartado artículos de esta página web).

                                                              Mientras se acercaba al apartamento que compartía con ella había sido transportado por una fantasía sexual instantánea y fugaz. Como muchas noches ella había esperado a que el llegara para charlar un rato. Frecuentemente durante la charla ambos se iban acercando acariciándose tranquilamente al vaivén de los comentarios. Los besos y las caricias iban siendo cada vez más intensos hasta que parecía despertase un fuego en ambos que les llevaba a entrelazarse y gozar con avidez de un intercambio erótico cada vez más extasiado, hasta llegar ambos, cada cual a su manera, a veces juntos y a veces antes o después, a un clímax que les provocaba unas veces una sensación de alegría y bienestar y otras una harmonía no exenta de melancolía.

La historia descrita encierra un modelo, un ejemplo, un guión típico para una relación sexual en nuestro tiempo que ha sido relatada de forma distinta a través del tiempo por el pensamiento sexológico. Se podría pensar como lo hicieron los sexólogos de principios de siglo XX que ese acto sexual es fundamentalmente un fenómeno provocado por el instinto de evacuación de fluidos o mejor aún un acto producido por el instinto de reproducción, pero claro a través de otro instinto bastante autónomo el instinto sexual. Los primeros modelos efectivamente vieron el acto sexual, así lo llamaban, bajo el prisma de los impulsos que tomaban juego en él. El sexólogo berlines Albert Moll (1897) explica el fenómeno como a través de un impulso primario de detumescencia, similar al impulso de vaciamiento vesical, secundario a este impulso estaría el impulso de “contractation” o instinto que lleva a aproximarse, besar y tocar a la otra persona. En los años de cambio del siglo pasado hubo un intenso debate acerca de las fases del proceso del fenómeno sexual entre los naturalistas y los sexólogos. La discusión entre dos de los padres de la sexología giró en torno a cuál de los dos instintos era el que explicaba el fenómeno del acto sexual. Para Moll era el instinto de detumescencia o de vaciamiento el que primaba en el fenómeno sexual. Moll como otros científicos de la época tenían una óptica claramente materialista, en la línea quizás del pensamiento de Demócrito y el materialismo hedonista griego entendían el deseo como una disposición de los átomos, como una mecánica de los fluidos. La formulación de un modelo así parece muy simple, pero caracterizar algo donde antes todo el mundo veía algo perverso, el poder de la carne, la pasión, el abandono al placer sensual o quizás la entrega amorosa, ver y señalar un fenómeno, en este caso la tumescencia o erección, es un ejercicio materialista propio de un médicos que fundarían la sexología moderna. Muy pronto, otro padre de la sexología, el médico inglés Havelock Ellis, recogería el mismo modelo de Bloch pero desde una perspectiva bien distinta. Para Ellis esa mujer y ese hombre habían vivido un episodio de detumescencia, efectivamente. Pero el impulso fundamental era el de la tumescencia, la excitación. Una excitación que se había dado y estaba generada por todos aquellos actos que preparaban aquel acontecimiento de consecución del encuentro y el evento de placer. Era tumescencia el cortejo quizás telefónico, era tumescencia trabajar para poder tener ese encuentro, eran tumescencia todos los actos que enardecían la pulsión por estar ahí preparados para ese fenómeno prodigioso, un fenómeno ahora entendido como detumescente. Y de esta forma Ellis entendía el nuevo modelo de una forma energética, de hecho ya hablaba literalmente de “carga y descarga”, una forma se podría decir que más holística, una forma que implicaba la vida cotidiana. Es posible que influyera en esta visión la formulación de la energía libidinal de Freud, amigo de Ellis o viceversa. La teoría de la evolución de la sexualidad de Freud representa el máximo exponente sexológico de una compresión total de la biografía del sujeto a través de su dimensión sexual. En cualquier caso y con el afán de reducir y centrar una discusión dialéctica se puede entender que ambos autores fundacionales entienden dos formas extremas de contemplar el episodio erótico. En una, quizás representada por Albert Moll, el fenómeno sexual se entiende como una descarga y se centra en el episodio sexual, en la otra, representada por H. Ellis, el fenómeno erótico, el acto sexual es efectivamente un episodio de descarga pero el elemento principal es la excitación, la carga, una carga que principalmente se produce en la vida previa al acto sexual. De forma que en el nacimiento de la sexología ya se vislumbran dos perspectivas que quizás ayuden a entender el actual cambio de paradigma impuesto por la DSM V.

Avanzando un poco más y en la línea de Moll, es decir en la línea de los partidarios de que el elemento fundamental es la pulsión por la detumescencia encontramos a W. Reich con su función del orgasmo como paradigma de la descarga que procura la salud sexual. Será Alfred Kinsey quien lleve al extremo la equivalencia de acto sexual y orgasmo. Durante gran parte del siglo XX el paradigma del fenómeno sexual ha sido la descarga orgásmica. Aquel hombre y aquella mujer que se encontraban en el apartamento atendían a su necesidad de descarga orgásmica y la realizaban. El fenómeno orgásmico justificaba y guiaba el encuentro. Entonces en los años sesenta surge la gran investigación que describe perfectamente ese episodio de detumescencia. Masters y Jhonson describen minuciosamente ese fenómeno que por primera vez se considera una respuesta a un estímulo, una respuesta sexual que se da en un proceso agudo de excitación, meseta, orgasmo y resolución. El laboratorio sitúa entonces el acto sexual como una respuesta a un estímulo más o menos inmediato y eficaz. En esta misma línea Grafenberg defenderá la importancia de la estimulación de la parte anterior y distal de la vagina. El paradigma principal desde la aparición de la respuesta sexual humana es la excitación como respuesta, el resto, la meseta, el orgasmo y la resolución serán consecuencias de esa excitación inmediata. En una lectura más atenta cualquiera de estos autores tiene una visión más amplia de la aquí resaltada pero de nuevo se insiste en la necesidad de un ejercicio de reducción. El estudio de las fases de la respuesta sexual permitió la clasificación de las dificultades en la actividad sexual y un estudio y manejo clínico más avanzado. El paradigma de estímulo respuesta y con él la teoría del aprendizaje en la que se referencia la terapia sexual dio unos resultados espectaculares a la hora de superar esas dificultades.

Pero no todo fueron parabienes con la terapia sexual. Tras los fracasos una autora encontró un elemento común que explicaba porque no se resolvían esos casos. Helen Kaplan recupera la idea de Ellis de la tumescencia como algo previo a la respuesta al estímulo y lo hace bajo el nombre de deseo sexual. Se trataba de una forma de excitación previa, una forma de activación a través de esas miradas, esos significados eróticos del cortejo y la confluencia de atracciones. Aquella mujer y aquel hombre de nuestro ejemplo primero mantienen una relación erótica, una respuesta sexual porque ambos son deseantes, ambos han anhelado el encuentro. El paradigma entonces de la respuesta sexual de la mujer pasó de ser la excitación en la respuesta a ser el deseo. El deseo se convirtió en el nuevo paradigma de la respuesta sexual de la mujer en el último cuarto de siglo XX. Pero el deseo se ha entendido hasta comienzos de ese siglo como algo muy genérico, algo quizás poco entendido, un gran paraguas donde se encuentran motivaciones e intereses muy dispares. El deseo sexual efectivamente no resultaba ser tan sexual. Además la demanda por deseo es inevitablemente paradógica, ¿como se puede desear lo que no se desea?

Ahora bien, en el análisis del deseo sexual y a estas alturas las clasificaciones y el consenso de expertos ofreció soluciones al problema de cómo se podía entender como disfuncional a una mujer que sencillamente no deseaba o era muy infrecuente que percibiera deseo sexual espontaneo. Para muchos clínicos, entre los que me incluyo, la introducción de deseo había llevado a la consulta sexológica a muchas mujeres sin autenticas disfunciones sexuales. La DSM IV TR, solucionó este problema aclarando que la mujer que siente un deseo en la respuesta, un deseo responsivo, no puede ser incluida en este trastorno. En esta clasificación tuvo una participación esencial Rossemary Basson, la psiquiatra canadiense que defendía que en las parejas de larga evolución en la mujer el deseo más frecuente no era el deseo espontaneo sino el responsivo, el que se daba en la respuesta y que ya había sido contemplado y defendido por la misma Kaplan. Basson por tanto recupera a Kaplan concretado y perfilado un nuevo constructo del deseo sexual que ha llevado paradogicamente al exilio del concepto de deseo del Olimpo de los paradigmas de la respuesta sexual. ¿Pero como ha ocurrido esto?. Según defiende Basson y otros autores, con mucha frecuencia la motivación que aquella mujer del ejemplo tenía para elicitar una respuesta sexual no era específicamente sexual, es decir, no se trataba de un de un deseo sexual. Lo que si se daba de manera inevitable es un deseo elicitado por la excitación ante el estímulo sexual y esto porque la mujer estaba incentivada para ello, tenia una buena disposición. Con su nuevo modelo Basson inaugura el primer modelo específico para la mujer, un modelo en el que las dos fases fundamentales para que se de la respuesta son la motivación y la excitación subjetiva y se entiende que el deseo responsivo. Por lo que desde el 2003 en que la autora hace su primera propuesta de modelo se produce un desplazamiento de la excitación genital a la central o subjetiva y se vuelve a hacer hincapié en la tumescencia de Ellis.

Detengámonos un momento en el nuevo constructo que propone la DSM V para el antiguo deseo sexual que ahora definitivamente asocia a la excitación bajo de influencia de Basson. Ahora el vocablo deseo ha sido sustituido por el vocablo interés y los trastornos del deseo y de la excitación han sido incluidos en el binomio interés/excitación. El paradigma propuesto por tanto es un paradigma doble, esencialmente la respuesta sexual de la mujer es la confluencia del interés y la excitación subjetiva.

La nueva estrategia clasificadora tiene sus grandes beneficios ya que reconoce el genuino conjunto de motivaciones que llevan a la actividad sexual y por tanto resta importancia al deseo sexual espontaneo que disminuye drásticamente en las relaciones de larga duración. Por otro lado también se encuentran serios inconvenientes derivados de la nueva clasificación. Se ha deconstruido el concepto de deseo sexual sin darle un desarrollo histórico coherente a una emoción fácilmente reconocible en la experiencia de las mujeres. ¿Dónde queda el deseo sexual? ¿se puede dejar que desaparezca como constructo? ¿No se debería reformular el deseo sexual una vez que el desarrollo del modelo de respuesta se ha beneficiado de una importante evolución? Otro serio problema y derivada de este que se acaba de mencionar es que desde un punto de vista clínico el trabajo con los problemas de deseo sexual y con los problemas del interés sexual son distintos, así como las posibilidades de terapias farmacológicas. Es probable que este nuevo enfoque que se percibe como una generalización de los problemas de la respuesta no ayude a progresar en el conocimiento de los trastornos por interés/excitación.

Una vez planteada la cuestión se propone aquí un reformulación de deseo sexual y del interés sexual que pueden ser complementarias y que deberían diferenciarse y tenerse en cuenta desde el punto de vista del asesoramiento. El interés no específicamente sexual tiene una gran relevancia en la elicitación de la respuesta sexual y debe tenerse en cuenta como factor para la promoción de esa respuesta, sus problemas estarán en relación a los problemas del sistema motivacional y como tal serán tratados. El nuevo concepto del deseo sexual se ve liberado precisamente del concepto de interés y se puede entender como aquella motivación sexual que tiene una relación con la respuesta sexual en alguna medida. Es decir hay motivación sexual cuando existe deseo sexual propiamente, cuando hay activación erótica, algún grado de respuesta. Los problemas del deseo sexual si deben ser abordados como clásicamente se han abordado los problemas sexuales, es decir en relación a la respuesta a los estímulos adecuados.

Aquella mujer del primer ejemplo pudo acceder al deseo responsivo propio de cualquier respuesta por tres principales motivos porque estaba interesada y predispuesta, porque había sentido deseo sexual que la había de alguna forma activado previamente o por una confluencia de las dos anteriores. En cualquier caso parece preciso elaborar nuevas estrategias de conocimiento y manejo de la respuesta sexual en la mujer tras el nuevo cambio de paradigma que ha supuesto la entrada oficial del interés sexual y la salida del antiguo concepto de deseo.